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Le remboursement des lunettes par les mutuelles depuis le plafonnement

En France, en 2012, on estimait que la population concernée par un trouble visuel nécessitant le port de lunettes était de l’ordre de 68,4% (résultat d’une enquête menée par l’IRDES).

Les lunettes de vue engendrent une dépense importante : elles sont d’ailleurs nettement plus chères en France que dans les autres pays européens : les lunettes ont longtemps été « la poule aux œufs d’or » des professionnels.
Le nombre de magasins d’optique n’a jamais cessé d’augmenter, les prix des lunettes ont connu une véritable inflation et le résultat s’est très vite fait ressentir : de nombreuses personnes renonçant à s’équiper compte tenu d’un prix de monture parfois exorbitant.

Cette hausse de prix était liée au fait que les mutuelles optiques prenaient largement en charge le coût des lunettes : en 2012, on estime que les mutuelles couvraient 71,5% du coût des lunettes. Les opticiens, conscients de cette réalité, n’hésitaient donc pas à augmenter leur prix. En effet, le remboursement des lunettes par chaque mutuelle était très élevé, ce qui permettait aux opticiens de pratiquer des tarifs prohibitifs.

Cela conduit à une difficulté à se faire soigner pour les gens qui ne bénéficient pas d’une mutuelle lunettes.
Entre une mutuelle qui couvre largement les frais liés à l’achat d’une paire de lunettes et une sécurité sociale qui elle a une couverture quasi nulle des lunettes, le constat était sans appel : sans une mutuelle lunette, les consommateurs aux revenus moyens ou modestes peuvent difficilement faire face aux dépenses nécessaires pourtant pour leur santé visuelle. A contrario, les consommateurs français ayant adhéré à une mutuelle optique étaient moins regardant sur la facture et se permettaient de remplacer plus régulièrement leurs lunettes en s’accordant même une monture parfois luxueuse. Ces achats, qui dépassent donc la simple nécessité de corriger sa vue, auraient difficilement pu se faire sans une bonne mutuelle lunette.

Etant donné que le remboursement des lunettes était fait par une assurance santé, les consommateurs étaient moins regardants et au contraire en profitaient même pour « rentabiliser » les frais de leur mutuelle : cela a entraîné une spirale d’augmentation des coûts des dispositifs de correction de la vue. Cette augmentation touchait également ce qui « en profitait » puisque le coût des mutuelles lunettes augmentait également.

A cette conjoncture, s’ajoutait surtout la pratique très répandue de la fraude. Les opticiens annonçaient un tarif différent selon le remboursement des lunettes pratiqué par la mutuelle, afin de s’y adapter, et de récupérer la totalité du montant pris en charge !

Ainsi, étant donné que les remboursements de la monture de lunette n’est que faiblement pris en charge, les personnes qui voulaient des montures de grande marque ou des solaire changeaient la dénomination de l’acte, afin de faire passer les frais pour l’achat de verres, et ainsi être remboursé intégralement.

L’ensemble de ces fraudes coûte extrêmement cher aux assurés français, car ce sont bien eux qui paient la mutuelle lunette de vue, et les cotisations augmentent chaque année, cela est notamment dû à ces fraudes qui augmentent artificiellement les frais de santé financés à la fois par les complémentaires santé mais aussi par la Sécurité Sociale. Cela contribue à rendre la santé moins accessible.

Les petits budgets peuvent difficilement se permettre de souscrire une mutuelle lunette, étant donné que la couverture optique devient de plus en plus onéreuse. Mais d’un autre côté, financer ses lunettes sans complémentaire santé, cela revient à subir de plein fouet ces hauts tarifs optiques injustifiés, puisque là on paie intégralement les lunettes.

Les lunettes de vue : un dispositif de santé onéreux, pris en charge par sa mutuelle

C’est pour lutter contre l’inflation injuste du prix des lunettes que le gouvernement a instauré un plafonnement du remboursement des lunettes par les mutuelles santé.

Le 19 novembre 2014, dans le cadre de la loi sur le financement de la Sécurité Sociale, une réforme des contrats de complémentaire santé dits responsables et solidaires a été publiée : le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 limite la prise en charge des soins optiques par les assurances santé.

Cette réforme est assortie de deux dates butoirs :

– Le 1er avril 2015 : c’est la date à laquelle les nouveaux plafonds de prise en charge ont été appliqués aux contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015.

– Le 31 décembre 2017 : le décret de novembre 2014 a prévu une période transitoire pour les contrats collectifs (en général, souscrit par une entreprise) ; pour ces derniers, lorsqu’ils ont été signés avant le 08 août 2014, ils ont jusqu’au 31 décembre 2017 pour se mettre en conformité avec la loi.

Cette réforme en pratique instaure des montants minimum et maximum de remboursement : ces montants sont fonction des catégories de verres. Pour une correction faible, une mutuelle remboursera maximum 450€ pour les lunettes de son assuré. Il y a un tout un barème qui permet d’être plus remboursé si les besoins en correction sont plus importants. Ainsi, pour une correction très forte – qui nécessite des verres onéreux – la prise en charge sera de maximum 850€.
Ces montants permettent de financer les verres et la monture. Cela devrait permettre d’éviter de faire payer des montures de marque de luxe, une envie de consommation et non pas un besoin de santé, par l’ensemble de cotisants.
Les mutuelles pour lunettes de vue doivent remplir leur rôle premier : fournir à tous les assurés des dispositifs de correction de la vue, lentilles et lunettes, efficaces et à un prix accessible.

Pourquoi la souscription à une mutuelle lunette reste nécessaire ?

Malgré la réforme des contrats dits responsables et solidaires, le plafond de remboursement de la Sécurité Sociale n’a pas évolué. La réforme s’est axée sur le plafonnement des prises en charges des mutuelles en espérant que cela permettrait d’atténuer et de mettre un frein aux augmentations des montures.
En pratique, cela ne permettra pas pour autant à un consommateur au salaire modeste ou moyen de faire face à ses dépenses en optique.

En effet, sans une mutuelle lunette, l’assuré social est contraint de prendre en charge la plus grande partie de ses lunettes. Le remboursement des lunettes par le régime général d’assurance maladie reste minime : rappelons en effet que pour une personne âgée de moins de 18 ans, une monture est remboursée à hauteur de 18,29€ et que pour une personne âgée de plus de 18 ans, pour laquelle on estime que la vue est moins susceptible d’évoluer, le remboursement est de l’ordre de 1,70€ pour la monture autant dire donc que le remboursement d’une monture au titre du régime général est nul.

L’intérêt de souscrire à une mutuelle lunette reste donc entier : bien que des plafonds aient été instaurés, seule une complémentaire santé permettra de faire face à ces dépenses.